Jméno; Datum narození a adresa  ...to je vcelku jasné

Stát ........ stačí uvést:  ČR

Jméno a příjmení zákonného zástupce ...stačí jeden z rodičů

Zapisuji uvedeného.....na školní rok ....2017/2018

Název školy; Kód a název oboru ...opište z rozhodnutí o přijetí, které vám pošle stř. škola

Datum: ...podpisu

Podpisy: ...

Zrušení zápisu: ...nevyplňovat. Až v případě, že budete přenášet Zápisový list na jinou školu.